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INTRODUCCIÓN

• El Síndrome Meníngeo se define como un conjunto de síntomas y signos que traducen la existencia de un proceso irritativo a nivel de las leptomeninges, y que clínica-mente se expresa como cefalea, vómitos y signos meníngeos, con o sin fiebre. En el caso que haya afectación del parénquima cerebral  (alteración del nivel de conciencia, convulsiones o signos neurológicos focales) se denomina meningoencefalitis.
• El presente protocolo se centra en las Meningitis infecciosas de presentación aguda en el adulto, principalmente las bacterianas. Se ha creado un algoritmo diagnóstico terapéutico apoyado por tablas y texto para su fácil uso: págs 7 y 8.

Las causas de Síndrome meníngeo son múltiples (Ver tabla III), pudiendo dividirse principalmente en:

• Procesos infecciosos, casi siempre de presentación aguda (<48-72 hs) o sub-aguda (1-4 semanas); estando incluidos también las crónicas (>4 semanas) , con sintomatología mucho más larvada. Los gérmenes pueden alcanzar las meninges por tres vías: a) hematógena; b) a partir de foco parameníngeo; y c) por incoculación directa tras fracturas craneales, intervenciones neuroquirúrgicas,etc.
• Procesos meníngeos no infecciosos, donde la Hemorragia Subaracnoidea es la causa más frecuente.

B.Meningitis víricas, de presentación aguda o subagda, con un curso clínico mucho más benigno que las MBA, caracterizado por pleocitosis linfocitaria en LCR, cuyos agentes etiológicos más frecuentes son: Enterovirus (Coxsackie B, ECHO y virus de la poliomielitis), virus de la parotiditis, VIH  y virus Herpes simple (VHS) 1 y 2. La meningoencefalitis por VHS es la única con tratamiento específico (junto con el CMV) por lo que habrá que tenerla siempre en cuenta (ver tratamiento).

C.Meningitis subaguda y crónica, son múltiples las causas (ver tabla III), pero sólo se abordará el tratamiento de la más importante desde el punto de vista de nuestra epidemiología, la Meningitis Tuberculosa.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

1. Anamnesis y exploración física (EF)

La anamnesis y la EF deberán ser por aparatos, insistiendo en los antecedentes personales y en la utilización previa de antibióticos, que bien puedan orientarnos a la etiología, o bien nos pueda modificar las características del LCR, respectivamente. Los síntomas y signos cardinales son:

• Cefalea, de aparición aguda o subaguda y de características intensas
• Fiebre, que orienta hacia una etiología infecciosa
• Vómitos, paralelos a la gravedad de la cefalea y “en escopetazo”
• Signos meníngeos. Inicialmente y casi constante se observa la rigidez de nuca (se explora con el paciente en decúbito supino, horizontal sin almohada, observando una resistencia dolorosa al intentar flexionar el cuello dirección mentón-esternón, manteniendo indoloros los desplazamientos laterales del cuello). Los signos de Kernig y Brudzinski son menos constantes.

• Otros síntomas y signos:

-Hipersensibilidad a estímulos sensoriales, luminosos y vegetativos.

 -Trastornos neurológicos que reflejan afectación del parénquima cerebral: alteración del nivel de conciencia, convulsiones, focalidad neurológica y alteraciones conductuales.

2. Exploraciones complementarias

• Punción lumbar (PL): el análisis del LCR es fundamental para el enfoque del diagnóstico etiológico . Ver tablas IV y V.
  • La PL deberá realizarse  lo antes posible.
    
    • En el caso de que existieran  contraindicaciones para la PL (ver algoritmo diagnóstico) y sospecha de MBA, SE HA DE INICIAR LA ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA sin demora.
  • Recogida de muestras: mínimo de tres tubos (20-40 gotas (1-2 ml) por tubo) (¡¡SIN Heparina!!) + Glucemia plasmática (DTX) en el momento y, a poder ser, se determinará la presión de salida del LCR en cms H20:
    
    • Tubo 1: Gram y Cultivo.
    • Tubo 2: Bioquímica (ver más adelante)  y recuento celular. Antígeno neumococo +/- Meningococo y/o H. influenzae si procede. Serologías específicas, si proceden.
    • Tubo 3: determinación de otros antígenos, PCR virus y otros estudios si procedieran (ver más adelante) (guardar en nevera, congelar)
  • El primer análisis de LCR ha de ser macroscópico, apartado que  nos proporciona gran información, describiendo cuatro patrones:
    
    • Líquido xantocrómico o amarillento: contenido elevado de proteínas, bilirrubina o hemático de unas horas de evolución.
    • Líquido hemorrágico: HSA o Punción lumbar traumática.
    • Líquido turbio o purulento: infección bacteriana.
    • Líquido claro y transparente: infección vírica, otras.
  • En las Tabla IV y V se especifican las características del LCR normal y los hallazgos más frecuentes en las principales formas de meningitis. En el Algoritmo diagnóstico y Tabla V se pormenorizan los distintos perfiles de LCR (purulento, linfocítico y mixto) .
  • Recordar que en caso de PL traumática, si el hemograma es normal se resta un leucocito del LCR por cada 700 hematíes. Si en el Hemograma existe anemia y/o leucocitosis aplicar la siguiente fórmula:
    • N.º leucocitos reales (LCR)=N.º leucocitos (LCR)–[Leucocitos (sangre)x hematíes (LCR)/Hematíes (sangre)]
• Técnicas de imagen: (ver más abajo)
  
  • Rx tórax: se realizará siempre.
    
  • TAC craneal, a valorar, siendo obligatoria su realización cuando:
    • Esté contraindicada la PL (ver Algoritmo).
    • Valorar en presentación subaguda/crónica .
• Sistemática de exploraciones complementarias en el paciente con síndrome meníngeo :

• Determinaciones Selectivas en LCR según sospecha:
  • Meningitis TBC: ADA, cultivo LW, tinción Z-N, PCR para Mycobacterium
  • Meningitis criptocócica (VIH): Antígenos capsulares de Cryptococcus neoformans  y  tinción de Tinta china
  • Antígenos capsulares bacterianos: N. Meningitidis + H. influenzae
  • PCR en LCR: tuberculosis, VHS, otros según sospecha clínica
• Pruebas serológicas selectivas para determinación de anticuerpos específicos: Brucela, leptospira, virus (VIH, enterovirus, VHS, VVZ...) Borrelia, Salmonella,  sífilis, etc.

• Como en cualquier proceso médico se ha de empezar valorando las constantes vitales, e insistiendo en el hecho de que, en el caso de MBA, lo más importante es la precocidad del inicio del tratamiento antibiótico empírico. (ver Algoritmo diagnóstico)
• El tratamiento dependerá de nuestra orientación diagnóstica en relación a los hallazgos clínicos, del LCR y pruebas de imagen.

1-Medidas generales
A (vía aérea), B (respiración), C (circulación)
Canalización de vía venosa periférica, extracción de Hemocultivos e hidratación cuidadosa (1500-2000ml Suero glucosalino/ día (25 ml/kgr/día)
Antitérmicos (paracetamol 1 gr ev/ 6 horas)
Aislamiento respiratorio durante 24 horas o hasta descartar infección meningocócica
Valorar contactar con especialista en Medicina Interna/UCI

2-Meningitis Bacterianas.

• En el caso de presentación clínica aguda, se debe iniciar antibioterapia empírica inmediatamente después de la realización de PL. Si ésta estuviera contraindicada o existiera shock, iniciar la antibioterapa sin demora tras obtención de HC. El tratamiento se basará en la edad, los factores de riesgo, y los hallazgos del LCR (Sensibilidad 60-90% y Esp. >96%) (ver Algoritmo y Tablas I-II).Los tratamientos se ajustarán conforme al germen aislado (ver tabla II)
• Tratamiento coadyuvante con DXM, con máxima eficacia en Meningitis por  S. pneumoniae. Administrarla previa o junto a primera dosis ATB (ver algoritmo)
• Profilaxis anticonvulsionante, con fenitoína 18 mgrs/Kgr ev (dosis carga) seguida de 2 mgrs/kgr/8 hs e.v.:(dosificar niveles 48 hs posinicio de tratamiento)
  • Sospecha de meningitis neumocócica.
  • Factores que conlleven alto riesgo de convulsión (lesión estructural epilepsia previa), ancianos o insuficiencia respiratoria crónica.
• Tratamiento inicial de la Hipertensión intracraneal :
  • DXM 10 mgrs ev y 4-6 mgrs/6 hs (si no había recibido anteriormente)
  • Manitol al 20% 1-1.5 gr/Kgr ev en 30 mins, cabezal 30º
    • Si existe clínica compatible: papiledema, letargia, coma y/o vómitos.
    • Sospecha de Meningitis neumocócica.
• Profilaxis de contactos:que deberá administrarse idealmente dentro de las primeras 24 horas en las siguientes etiologías:
  • Neisseria meningitidis: a los contactos íntimos (familia, guarderia, compañeros de habitación, personal sanitario tras RCP (boca a boca) o IOT o aspiración de secreciones respiratorias:  Rifampicina 600 mgrs/12 hs vo dos días (niños: >1 año 10 mgrs/kgr/12 hs; < 1 año 5 mgrs/kgr/12 hs). Alternativas Ciprofloxacino 500 mgrs dosis única o ceftriaxona 250 mgrs i.m. en gestantes.
  • H. influenzae: adultos familiares que convivan y guarderias a niños no vacunados< 4 años: Rifampicina 600 mgrs/24 hs (niño 20 mgrs/Kgr/día, neonatos 10 mgrs/Kgr/día), 4 días.
  • Comunicar el caso o sospecha lo antes posible a las autoridades sanitarias

C. Meningitis virales

• De curso generalmente benigno y favorable, requieren únicamente tratamiento sintomático. Inicialmente puede haber un predominio PMN en LCR, por lo que ante la duda administrar ATB empírica y valorar repetir PL en 12-24 hs.
• Cuando existan signos de meningoencefalitis junto con LCR compatible (linfocitario con hipoglucorraquia y/o xantocromía) y/o hallazgos del TAC craneal (lesiones hipodensas-hemorrágicas en lóbulos temporales), considerar etiología por VHS e iniciar tratamiento con aciclovir 10 mgrs/Kgr/8 hs ev a pasar en 1 hora

D. Otros procesos meníngeos infecciosos

• Meningitis Tuberculosa, de presentación subaguda (1-2 semanas) y especial relevancia en nuestro medio, principalmente en VIH, por lo que ante la sospecha diagnóstica (ver algoritmo) iniciaremos tratamiento:

1.Antituberculoso al menos con cuatra fármacos (resistencias mayores a INH en nuestra área >4%) (Isoniacida(H), Rifampicina(R), Pirazinamida(Z), Estreptomicina(S):

-Dosis altas en las primeras 2-4 semanas: H 10 mgrs/kgr hasta 600    mgrs/día, R 10 mgrs/Kgr hasta 600 mgrs/día, Z 35 mgrs/kgr hasta 2500 mgrs/día, S 20 mgrs/kgr con máximo de 1 gr/día.
-En caso de necesidad se pueden administras por SNG o vía E.V. (Isoniacida, Rifampicina, Etambutol 25 mgrs/kgr/dia)

2.DXM en dosis de 4 mgrs ev/6 hs inicialmente (0.3 mgrs/Kgr/día) 0 1 mgr/Kgr/día de Prednisona en las siguientes situaciones:

-Signos clínico de hipertensión endocraneal.
-Estadíos II (cierto grado de confusión mental y aparición de signos neurológicos) y III (gran afectación del estado general, coma profundo y signos de focalidad neurológica).
-Tuberculomas y exudado basilar.

CRITERIOS INGRESO 

• EN UCI:
  1. Shock séptico y/o Coagulación Intravascular Diseminada.
  2. Alteración del nivel de conciencia y/o necesidad de IOT.
  3. Status epiléptico o convulsiones de repetición.
  4. Signos de Hipertensión endocraneal.
• PLANTA CONVENCIONAL

Todos los pacientes con sospecha de Infección del Sistema Nerviosos Central han de ingresar en planta convencional de Medicina Interna previa valoración de necesidad de ingreso en UCI. En caso de sospecha de Meninigitis viral no herpética (meningitis con LCR con perfil linfocítico, glucorraquia normal y leve hiperproteinorraquia), con ausencia de focalidad neurológica, alteración del nivel de conciencia y/u otras complicaciones neurológicas, valorar ingreso en Unidad de Corta Estancia.

 
 

 
* Sospecha de MBA o “MBA decapitada”:utilización de ATBs previos. Realizar antibioterapia según edad y factor predisponente +/- GRAM (Tabla I y II)

Tabla I.  Etiología de la meningitis por edad y factores predisponentes. Tratamiento empírico recomendado en adultos.

Tabla I.  Etiología de la meningitis por edad y factores predisponentes. Tratamiento empírico recomendado en adultos. Edad y factor predisponente	Microorganismo	Tratamiento empírico (iv)*	Alergia a Penicilina**
< 50 años	S pneumoniae   N meningitidis	Cefotaxima 75 mgrs/kgr/6 hs (300 mgrs/kgr/día) 2grs/4-6 hs (máx. 24 gr/24 hs) + Vancomicina (15 mgrs/kgr/12hs) 1gr/12 hs o Ceftriaxona (50 mgrs/ Kgr/24 hs) en una o dos dosis (Máxima dosis 4 grs en 24 hs) + Vancomicina	Vancomicina$ + Rifampicina (RFM) 15 mgrs/kgr/día (máximo 600 mgrs) +/- Aztreonam 2 grs ev/8hs (100-150 mgrs/kgr/día) (si no se puede descartarse la infección meningocócica)
>50 años, etilismo o enfermedades debilitantes, cirrosis hepática	S pneumoniae N meningitidis Listeria BGN	Cefotaxima 2g/4-6h o Ceftriaxona 2g/12h + Ampicilina 2g/4h + Vancomicina 1g/8-12h	Vancomicina + RFM + Cotrimoxazol (TMP 15-20 mgrs/kgr/día en 4 dosis) +/- Aztreonam
TCE, neurocirugia previa(nosocomial), derivación de LCR	S aureus Grupo Staphylococcus coagulasa negativa (S. epidermidis) Enterobacterias Pseudomonas S pneumoniae (fístula)	Meropenem 2g/8h + Vancomicina 1g/8-12h o linezolid 600 mgrs ev/12 hs	Levofloxacino 500 mgrs ev/12 hs + Vancomicina o linezolid 600 mgrs ev/12 hs
Fractura de base de craneo o fístula LCR	S pneumoniae , H. influenzae Streptococcus, del grupo A	Cefotaxima 2g/4-6h o Ceftriaxona 2g/12h + Vancomicina 1g/8-12h	Vancomicina + Rifampicina + Aztreonam
Inmunodeprimidos	Listeria BGN (Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa)	Meropenem 2 grs ev/8 hs +Ampicilina 2g/4h+ Vancomicina o Linezolid	Levofloxacino 500 mgrs ev/12 hs + cotrimoxazol (TMP 15-20 mgrs/kgr/día en 4 dosis) + Linezolid
SIDA/VIH	= adultos > 50años + Criptococo + M tuberculosis + sífilis + VIH	= adultos >50 años + estudiar antígeno criptococo LCR/tinta china + otros tratamientos según etiología

 

*Añadir Ampicilina si sospecha de infección por Listeria (rombencefalitis: ataxia, nistagmus y afección de pares craneales) y en embarazadas. La ampicilina puede ser sustituida por cotrimoxazol (TMP 15-20 mgrs/kgr/día en 4 dosis.

**Alergia mayor a penicilina: aparición de rash urticariforme o angioedema o shock anafiláctico tras administración de penicilina o derivados
$ Se recomienda determinar niveles plasmáticos valle de vancomicina a las 36-48 hs de inicio de tratamiento (ideal: 10 mcgrs/ml)

 Tabla II.  Tratamiento específico según Gram o cultivo.

$ Dosis inicial 2 mg/kg,; dosis de mantenimiento 1.7 mg/kg/8 h.
* Si persiste el cuadro añadir gentamicina intratecal (5-10 mg en el adulto y 1-2 mg en niños). CMI: concentración inhibitoria media; peni: penicilina; CF: ceftriaxona; CT: cefotaxima; R: resistencia .

Tabla IV. Diagnóstico Diferencial de las meningitis por estudio de LCR