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COXARTROSIS La artrosis de la articulación coxofemoral ó coxartrosis es una causa corriente de consulta, es motivo de dolor y limitación y su evolución suele ser el empeoramiento progresivo e invalidante. Es una enfermedad de prevalencia creciente en nuestro entorno, como es de esperar teniendo en cuenta el envejecimiento progresivo de la población. En dependencia de los criterios diagnósticos y de selección que se manejen su prevalencia varía bastante pero oscilaría entre el 4 y el 10 % con una ligera mayor incidencia en la mujer. Hay también variaciones ocasionalmente significantes según la raza. Se puede distinguir dos tipos de coxartrosis, la primaria y la secundaria. Se considera primaria cuando no se detecta una causa manifiesta desencadenante y entonces se contemplan situaciones de relativo valor predictivo como la “poliartrosis”, nódulos de Heberden, agrupación familiar ó herencia. La artrosis secundaria es considerada consecuencia de causas ampliamente aceptadas, las más frecuentes displasias de la cabeza del fémur ó del cótilo, necrosis aséptica, enfermedad de Perthes, epifisiolísis, fracturas intraarticulares y extraarticulares, artritis de diferente causa, enfermedad de Paget tanto de la cabeza femoral como del coxal. A la par que progresan los medios diagnósticos por la imagen se incrementa el porcentaje y se amplía el capítulo de coxartrosis secundarias. En último término un factor común y aparentemente razonable es la incongruencia articular y/ó una reducción de la superficie articular de carga como el motivo desencadenante de la artrosis. Hay factores que influyen negativamente, cualquiera que sea la etiología, como son el sobrepeso, los traumatismos ó los microtraumatismos, la dismetría de las extremidades, el sobreuso de la articulación. El paciente experimenta dolor a la movilización de la cadera pero la localización es variada. Frecuentemente se siente en la zona de la ingle, pero a veces es en la cara posterior ya sea en la zona glútea ó en la cara posterior del muslo. No es raro que el dolor se experimente próximo a la rodilla lo que induce a confusión en cuanto a su origen. Como es frecuente en la artrosis, el dolor aparece al iniciar la movilización ó la marcha. Con el tiempo hay dificultad para ponerse los calcetines ó calzarse. Es difícil subir y bajar escaleras. Con el empeoramiento de la lesión, la relación con la mecánica de la articulación no siempre es clara y puede existir dolor importante en reposo, incluso durante el descanso nocturno. Por la historia a menudo no es fácil saber la procedencia del dolor y excluir otras patologías que pueden dar cuadros similares como sacroiliitis, tendinitis ó bursitis de la región, etc. La observación de la marcha es útil pues en general se advierte una tendencia a la flexión anterior del muslo y a la rotación externa y abducción, menos frecuentemente aducción, de la pierna. Todo ello hace que el paciente compense esta tendencia con un aumento de la lordosis lumbar y basculando la pelvis hacia delante, dando lugar a una marcha que típicamente se ha considerado “como saludando”. Al tener la articulación coxofemoral una localización profunda y con relativamente poca sinovial, no son frecuentes los datos obtenibles por inspección ó palpación y aspectos como tumefacción, calor, rubor ó derrame articular, son aquí habitualmente no detectables. Los datos más importantes de la exploración se obtienen con las movilizaciones pasivas de la articulación. Cuando existe una coxartrosis es la norma que exista también una limitación de la movilidad articular, particularmente de las rotaciones y sobre todo de la rotación interna. Esto puede percibirse muy bien con el paciente en decúbito prono, las rodillas en flexión de 90 grados y separando los pies pasivamente. En la artrosis de cadera se produce una limitación del arco del lado afecto. Se buscaran limitaciones en las movilizaciones de la cadera, (entre paréntesis las amplitudes normales ó habituales ) flexión ( 120º ), extensión ( 15º ), abducción ( 45º ), aducción ( 30º ), rotación interna ( 30º ) y rotación externa ( 40º ). El estudio de las limitaciones de las movilidades mencionadas nos da una idea bastante clara de la existencia de la enfermedad, del grado de la misma y a menudo del tipo de artrosis. La radiografía es la técnica de diagnóstico por la imagen con mejor relación costo beneficio. Es aconsejable una proyección anteroposterior y una axial. También es aconsejable hacer siempre la radiografía de las dos caderas y en una sola placa. Es claro que esta recomendación permite una comparación de ambas caderas con las mismas características técnicas y que ambas proyecciones permiten delimitar mejor la patología e interpretar imágenes dudosas ó superpuestas. Además se visualiza toda la pelvis incluyendo las sacroiliacas lo que no es despreciable en el diagnóstico diferencial. En estas proyecciones podremos apreciar las imágenes propias de la artrosis como el estrechamiento del espacio articular, la condensación ósea subcondral, los osteofitos y los pseudoquistes ó geodas subcondrales tanto de la cabeza como del cótilo. También se puede valorar la subluxación de la cadera ó la protusión acetabular. En el primer caso la ceja cotiloidea cubre escasamente la cabeza y suele tener una disposición oblícua hacia arriba. En el segundo caso la cabeza está como más empotrada que lo habitual dentro del cótilo. Igualmente a través de estas radiografías convencionales pueden apreciarse muchas de las causas mencionadas en la etiología como necrosis aséptica, displasias de la articulación tanto de la cabeza como del cótilo, coxa vara ó valga , condrocalcinosis, artritis previas, epifisiolísis antigua, fracturas anteriores previas intra ó extracapsulares, enfermedad de Paget del coxal del fémur ó ambos. También en estas proyecciones es posible valorar los ángulos cuello-diáfisis femorales y el ángulo que forman dos líneas rectas que parten del centro de la cabeza femoral una sagital y otra que va al extremo externo de la ceja cotiloidea ( el primero normalmente de unos 130º y el segundo de unos 25º ). Igualmente puede seguirse la linea cervico-obturatriz formada por el borde inferior del cuello femoral y la línea del borde superior del agujero obturatriz. Todo ello de interés para valorar la posición relativa de la cabeza femoral en varo, valgo ó subluxación, el grado de afectación y la evolución previsible. Otras técnicas por la imagen como TAC ó RNM están indicadas en casos muy concretos para ampliar la información ó mejorar la capacidad de discriminación diagnóstica y etiológica. Efectivamente todos los datos radiológicos mencionados tienen a menudo significado cuando se pretende hacer un pronóstico sobre la evolución y la potencial rapidez de progresión de la artrosis, ya que esta progresión varía mucho y va desde meses a bastantes años. Es comprensible que las deformaciones con incongruencias articulares importantes seguirán un curso negativo rápido. Igualmente se sabe que las artrosis con tendencia subluxante suelen seguir un curso peor que aquellas con protusión acetabular. También se considera que las formas osteofíticas o hipertróficas tienen mejor pronóstico que las menos exuberantes o atróficas. Con todo, los datos de la exploración física y la opinión ó grado de molestias del paciente, deben primar en la toma de decisiones. El tratamiento médico contribuye a alargar la vida de la articulación y sobre todo a estar en condiciones para afrontar el tratamiento quirúrgico. Básicamente consiste en: 1- Uso juicioso de la articulación, es decir equilibrio entre la utilización de la articulación y la inmovilidad, evitando el abuso de la actividad física en carga. 2- Ejercicios en descarga, de mantenimiento de la fuerza muscular y que se opongan a posiciones viciosas. 3- Perder peso en caso de obesidad. 4- Recomendar el uso de antiinflamatorios, particularmente los más selectivos en inhibición COX-2, solo en situaciones puntuales y por tanto evitar el uso de los mismos de una manera indiscriminada y masiva. 5- En caso de ser consecuencia de una enfermedad de Paget tratar cuanto antes con difosfonatos. El tratamiento en último término es quirúrgico y sin buscar una gran extensión sobre el tema, si conviene tener una idea de los procedimientos y sus indicaciones en boga. Osteotomía: Pretende desplazar la zona de carga de la cadera modificando el ángulo del cuello y diáfisis femoral en general a través de una sección en la región intertrocantérea. La osteotomía aparte de desplazar el punto de apoyo podrá ser valguizante o varizante en función del trastorno existente. Con la técnica se espera mejorar el dolor y también la duración de la cadera. La indicación es siempre en personas relativamente jóvenes que sean capaces de comprender su situación y lo que se espera de la intervención, en no obesos y en formas relativamente incipientes. Los mejores resultados, que pueden ser realmente buenos, dependerán en gran manera de indicaciones y técnicas correctas Artrodesis: Consiste en la fijación y por lo tanto en la inmovilización de la articulación. Este es un procedimiento, cada vez con menos indicaciones a medida que se ha ido generalizando el uso de la prótesis total de cadera. Tiene muchos inconvenientes en la vida moderna y comporta una sobrecarga para las rodillas y la columna lumbar que tienen que vicariar la inmovilidad de la cadera. Prótesis: Actualmente, excepto en situaciones excepcionales, prótesis total, es decir sustitución de cabeza y cótilo. Comprende hoy en día la mayor parte de indicaciones. En su indicación conviene no obstante tener presente las potenciales complicaciones de la técnica, ya que estas modulan la indicación y moderan el entusiasmo tanto por parte del clínico como por parte del paciente. La complicación más frecuente es el aflojamiento del material protésico. Luego le sigue la infección peroperatoria ó la infección postquirúrgica por via endógena. Finalmente un conjunto de problemas a tener en cuenta, que aunque algunos de relativa poca frecuencia, su suma en total no es despreciable. Calcificaciones u osificaciones heterotópicas. Luxación de la cabeza protésica. Fractura periprotésica. Rotura o desgaste del material protésico. Trombosis venosas y tromboembolismo postquirúrgicos. Lesiones traumáticas nerviosas quirúrgicas. En todas estas complicaciones tiene que ver a menudo el estado general del paciente, las enfermedades concomitantes, algunos medicamentos que se utilicen para enfermedades sistémicas, el sobrepeso, la disciplina en el preoperatorio y en el postoperatorio. Dr. Salvador Casals |