HOJA DE INSCRIPCION
Todos los niños que estuvieron el año anterior no hará falta entregar cartilla sanitaria.
U.D. SAN SALVADOR
INSCRIPCION:
DATOS PERSONALES NIÑO:
NOMBRE ____________________________ APELLIDOS ___________________
FECHA NACIMIENTO ______________________ EDAD_____ DNI_________________________________
DIRECCIÓN__________________________________________________ NUM _______ PISO _______________
POBLACIÓN _________________________
TELÈFONOS DE CONTACTO: ______________________________
CORREO ELECTRÓNICO_________________________________________
INFORMACIÓN SANITÀRIA I DE INTERES PARA LOS ENTRENADORES:
TOMAS ALGUNA MEDICACIÓN ESPECIAL? SI NO
EN CASO DE TOMAR MEDICACIÓN, INDICA CUAL? _________________________________________________
TIENES ALGUN TIPO DE ALERGIA O ENFERMEDAD ?_______________________________________________
HAS JUGADO DURANTE LA TEMPORADA FUTBOLÍSTICA 2009 / 2010 EN ALGUN EQUIPO? SI NO
EN CASO AFIRMATIVO, EN QUE EQUIPO Y QUE CATEGORIA ?
___________________________
ADJUNTAR TARJETA SANITARIA DEL NIÑO
AUTORIZACIÓN:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR DEL PARTICIPANTE________________________
DNI DE LA PERSONA QUE AUTORIZA __________________
TARRAGONA, A _____ DE ___________ DE 2010
FIRMA
*esta hoja la podreis copiar en una hoja de word y enviarla por correo.